2014沈陽生育保險解讀及報銷流程
生育保險是通過國家立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導(dǎo)致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。
一是要符合國家計劃生育政策規(guī)定； 二是在分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位已為其參加生育保險且連續(xù)不間斷正常足額繳納生育保險費滿10個月。 PS：生育保險分為生育醫(yī)療費補貼和生育生活津貼兩個部分，連續(xù)繳費滿十個月的，可以享受到生育醫(yī)療費和生育生活津貼，不滿十個月的，自繳費次月起只享受生育醫(yī)療費補貼待遇，不享受生育生活津貼待遇。簡單的說生孩子之前繳滿10個月除了報銷醫(yī)院的的醫(yī)療費還有生育津貼可拿，不滿10個月的只能報銷醫(yī)療費。 今后，參保職工如果選擇在二級或是二級以下醫(yī)院生孩子，不但不用花錢，還可以拿到產(chǎn)前補貼。今年沈陽參保人員的生育保險醫(yī)療費待遇做出重大調(diào)整，從今年4月1日起，參保職工生育住院醫(yī)療費支付將沒有限額，而是規(guī)定了各級醫(yī)院的自付標(biāo)準(zhǔn)。其中，參保職工在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合生育保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由生育保險基金支付，個人不自付費用。不僅如此，今年還增加了產(chǎn)前檢查補貼。這意味著，在二級及以下定點醫(yī)院生孩子不僅不花錢，還可以拿到補貼。
新政1 醫(yī)保卡可支付產(chǎn)檢等門診費用 以前，不能用醫(yī)?？▋?nèi)的錢付生育費。這次調(diào)整，個人賬戶里的錢應(yīng)用得更廣泛，也可以支付參保人員生育保險就醫(yī)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費中個人負(fù)擔(dān)的費用。這意味著，只要您個人賬戶中有錢，產(chǎn)檢等門診發(fā)生的費用，也可以用醫(yī)?？ɡ锏腻X進行支付。 新政2 生育醫(yī)療費不再采取限額補貼 一直以來，生育住院醫(yī)療費都是實行限額補貼，正常產(chǎn)的補貼標(biāo)準(zhǔn)為2300元，難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的補貼標(biāo)準(zhǔn)為3200元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，補貼標(biāo)準(zhǔn)增加300元。剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)的，補貼標(biāo)準(zhǔn)分別增加500元。 今年，為減輕參保人員生育住院醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，遏制生育住院醫(yī)療費用過快增長，生育住院醫(yī)療費不再采取限額補貼，而且針對不同級別醫(yī)院，確定個人自付標(biāo)準(zhǔn)。其中，在二級及以下醫(yī)院規(guī)定范圍內(nèi)生育住院醫(yī)療費個人不自付。沈陽市醫(yī)保局表示，據(jù)統(tǒng)計，每年參保職工生孩子都集中在三級特等醫(yī)院、202醫(yī)院和市婦嬰醫(yī)院，人數(shù)占據(jù)了48%。這一政策，可以引導(dǎo)參保人員理性就醫(yī)。 今后，參保人員在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合生育保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由生育保險基金支付，個人不自付費用。這意味著，在二級及以下定點醫(yī)院生孩子可以實現(xiàn)零支付的目標(biāo)。在三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)生育住院發(fā)生的符合生育保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，參保人員按規(guī)定的個人自付標(biāo)準(zhǔn)支付費用，其余費用由生育保險基金支付。其中，如果在三級醫(yī)院正常產(chǎn)單胎，個人自付僅為400元。如果參保人員因特殊情況辦理轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費由個人支付，生育醫(yī)療費在生育的轉(zhuǎn)入醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 舉例說明，以參保人員在普通三級定點醫(yī)院剖宮產(chǎn)生育單胎為例，2012年數(shù)據(jù)顯示，在普通三級定點醫(yī)院發(fā)生的生育保險基金支付范圍內(nèi)人均費用為4539元，執(zhí)行老政策按限額結(jié)算，需參保人員個人支付金額為：4539元-3200元=1339元。調(diào)整為定額結(jié)算后，參保人員只需繳納個人自付標(biāo)準(zhǔn)800元即可，其余費用由生育保險基金支付。 新政3 在外地醫(yī)院生娃補貼標(biāo)準(zhǔn)上調(diào) 參保人員在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)院生育住院醫(yī)療費支付政策，仍然實行限額補貼，但補助待遇今年也有提高。補貼標(biāo)準(zhǔn)正常產(chǎn)由原來的2300元增至2500元，剖宮產(chǎn)及難產(chǎn)由原來的3200元增至3500元。多胞胎生育的，增加補貼500元（原政策是每多生一個孩子，增加補貼300元）。剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)的，增加補貼標(biāo)準(zhǔn)由原來的500元增至1000元。 新政4 城鎮(zhèn)居民正常產(chǎn)補貼限額上調(diào)5倍 不僅城鎮(zhèn)職工生育保險待遇提高，居民醫(yī)保的生育保險待遇也提高了。以前居民醫(yī)保的正常產(chǎn)限額補貼是300元，剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)補貼500元；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加補貼100元；剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)的，分別增加補貼100元。新政策調(diào)整后，限額補貼均上調(diào)了，其中正常產(chǎn)1500元，提高了4倍，剖宮產(chǎn)及難產(chǎn)補貼2000元；多胞胎生育的補貼標(biāo)準(zhǔn)增至300元；剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等手術(shù)的補貼標(biāo)準(zhǔn)增至600元。同時，將妊娠28周及以上引產(chǎn)納入基金支付范圍。 新政5 參保男職工的未就業(yè)配偶生孩補貼提高 如果您是參加醫(yī)保的男職工，妻子沒有工作也沒有參保，那么您妻子生孩子住院醫(yī)療費也可得到補貼，而且補貼還有所上調(diào)。本次政策調(diào)整提高了男職工未就業(yè)配偶生育住院醫(yī)療費定額補貼標(biāo)準(zhǔn)，新老政策的生育住院醫(yī)療費補貼標(biāo)準(zhǔn)均與城鎮(zhèn)居民參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)相同，也就是可享受到上調(diào)后的城鎮(zhèn)居民參保的限額補貼金額，即正常產(chǎn)1500元，剖宮產(chǎn)及難產(chǎn)2000元等。 新政6 產(chǎn)前檢查將享有一次性補貼 按照之前的醫(yī)保政策，參保職工的產(chǎn)前檢查補貼含在生育住院醫(yī)療費補貼中，只有當(dāng)生育住院發(fā)生的生育保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費低于限額補貼標(biāo)準(zhǔn)時，差額部分才可以抵減產(chǎn)前檢查費。城鎮(zhèn)居民參保人員及男職工未就業(yè)配偶沒有產(chǎn)前檢查補貼待遇。 在新調(diào)整的政策中，無論是城鎮(zhèn)職工參保人員、城鎮(zhèn)居民參保人員還是男職工未就業(yè)配偶符合政策規(guī)定生育住院的，均享受產(chǎn)前檢查一次性補貼待遇。補貼標(biāo)準(zhǔn)分別為：城鎮(zhèn)職工參保人員產(chǎn)檢補貼標(biāo)準(zhǔn)為500元，城鎮(zhèn)居民參保人員及男職工未就業(yè)配偶產(chǎn)檢補貼標(biāo)準(zhǔn)為300元。與生育住院醫(yī)療費補貼一并結(jié)算。 新政7 外籍參保職工也有補貼 之前，關(guān)于外國籍職工生育保險待遇上沒有說法。今年，在新增政策中明確，在沈陽參加生育保險的外國籍職工（指在中國境內(nèi)合法就業(yè)的非中國國籍的人員），享受生育（含妊娠28周及以上引產(chǎn)）住院醫(yī)療費補貼、產(chǎn)檢補貼和生育津貼（不包括2個月晚育獎勵津貼及計劃生育相關(guān)待遇）。生育保險基金最多支付其兩次生育住院醫(yī)療費補貼、產(chǎn)前檢查補貼和生育津貼。 外國籍職工到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理生育住院手續(xù)時，需出示醫(yī)保卡、就醫(yī)手冊、有效身份證件。在申領(lǐng)生育津貼時，需提供定點醫(yī)療機構(gòu)出具的嬰兒出生證明、醫(yī)療費收費憑證、住院病志及外國籍職工有效身份證。此外，參加生育保險的人員在國外、港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費，生育保險基金不予支付。
申領(lǐng)女職工生育生活津貼所需資料
申領(lǐng)男職工護理假工資所需資料
1.《醫(yī)療保險卡》、《醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》、《男職工護理假工資申領(lǐng)表》、《參保單位帳號表》、《身份證》原件。
注：以上復(fù)印件均用B5紙復(fù)印。
申領(lǐng)異地就醫(yī)、非選定醫(yī)院急診急救生育醫(yī)療費補貼所需資料
1.《醫(yī)療保險卡》、《醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》、《醫(yī)療費收據(jù)》、《門診醫(yī)療費用處方明細(xì)》原件或《住院醫(yī)療費用明細(xì)匯總單》。
報銷比例：以所在地上年度職工月平均工資為基數(shù)，按照一定的比例一次性支付。其中： 1.順產(chǎn)為270%。 2.難產(chǎn)為320%。 3.剖腹產(chǎn)為420%。 女職工生育的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費和藥費（含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費）由職工個人負(fù)擔(dān)。 女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付；其他疾病的醫(yī)療費，按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。 女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險待遇規(guī)定辦理。
一、生育保險待遇申領(lǐng) 1.申請人提供資料： a、計劃生育證明（即準(zhǔn)生證） b、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明（即出生證）或戶口簿 c、診斷證明（生產(chǎn)醫(yī)院開的生產(chǎn)證明，出院時開的）、費用憑據(jù)（出院時打印的） d、本人身份證（代辦的提供代辦人本人身份證原件） e、屬異地或境外難產(chǎn)提供住院費用明細(xì) f、屬異地或境外剖腹產(chǎn)提供： ?。?）手術(shù)證明 ?。?）費用憑據(jù) 二、到醫(yī)療生育待遇審核部門辦理（社保局）。 三、 符合條件即可辦理，憑辦理憑證即可到銀行領(lǐng)錢。